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□已婚  □未婚  □怀孕

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您哪里了解到本会所：

1、您最想解决的问题？   1）、面部：
                        2）、身体：
2、问题形成多长时间了？  □1年以下    □1-3年   □3-5年   □5年以上

生活习惯：□吸烟      □喝酒      □三餐不定时       □长期服用药物

睡眠质量：□充足      □迟睡      □失眠             □睡眠质量不高

饮食习惯：□清淡      □辛辣      □甜               □酸                  □咸

排泄情况：□正常      □便秘      □其他

家中护理情况：□卸妆液  □洗面奶  □爽肤水  □角质霜  □眼霜  □精华  □日霜  □晚霜  □防晒霜

正在用的护肤花季传媒免费网站：                          过敏护肤品：□是 □否 具体名称                

美容院护理：①是否定期护理：□是   □否      ②每月：□1次   □2次   □3次   □3次以上   □无

美容院名称：                                 护理项目：                                        

您何时有空做护理？1、□周一到周五  2、□周末 2、☑上午    □中午    □下午    □晚上    □不定

皮肤性质：□干性及皱纹            □偏中性缺水               □毛孔粗大油性         □混合性

          □面疱、暗疮、黑头      □敏感性及微血管扩张性     □斑点、色素不均       □鱼尾纹

          □成熟、老化及松弛性    □皮肤暗淡、无光           □“T”油脸颊敏感

其他：                                                                                    

身体问题：颈椎问题：□肩颈酸痛       □腰椎疼痛          □头昏、头痛          □失眠

              背部问题：□背部僵硬       □腰酸背痛          □胸闷气短            □手脚冰冷

其他：□内分泌失调     □肌肉酸痛          □缺少运动、循环代谢能力差

其它：                                                                                     

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